Buenos Aires, Argentina, Lunes 22 de Julio de 2019.

Ficha de inscripcion

Ficha de inscripción
 
“Prueba Internacional a Nado del Lago Nahuel Huapi, "Enriqueta Duarte”
 
 
DATOS PERSONALES:
 
APELLIDOS:................................................................................
NOMBRES:..................................................................................
DNI:..................................... Ó / PASAPORTE:..................................
 
NACIONALIDAD:.............................................................................
PAIS Y CIUDAD DE NACIMIENTO:..............................................................
FECHA DE NACIMIENTO:......................................................................
 
DOMICILIO LEGAL:
 
CALLE:......................................NÚMERO:.......................................
PISO:.............................DEPARTAMENTO:...........................................
CIUDAD:.........................C.P.:.........PAIS:.......................................
 
DOMICILIO DE TRABAJO
 
CALLE:......................................NÚMERO:.......................................
PISO:.............................DEPARTAMENTO:...........................................
CIUDAD:.........................C.P.:.........PAIS:.......................................
 
DATOS DE CONTACTO:
 
TELÉFONO CASA PARTICULAR:.................................................................
TELÉFONO DE TRABAJO:......................................................................
CELULAR:.........................................FAX:.....................................
E-MAIL:...................................................................................
 
 
 
___________     _____________________    __________________     
    FECHA                FIRMA             ACLARACION

 
ADVERTENCIA: Toda la información que se solicita debe ser completada a maquina o a mano con letra de imprenta “legible”.
Cada participante debe anexar a esta inscripción su currículo deportivo, de estudios y de trabajo. Aunque el participante ya haya competido en años anteriores debe enviar nuevamente la planilla con dicha información
Número de la planilla de depósito del Banco Nación:..............................
 
  
 
 


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